Ao receber atendimento de emergência ou passar por um tratamento prestado por um profissional de fora da rede em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial que seja da rede, você estará protegido contra a cobrança da diferença. Nesses casos, você não deverá pagar além do que o valor de copagamento, cosseguro e/ou franquia do seu plano.
O que é a “cobrança da diferença” (às vezes chamado de “cobrança surpresa”)?
Quando você consulta um médico ou outro profissional de saúde, pode ter que pagar certas despesas extras, como copagamento, cosseguro ou franquia. Talvez haja custos adicionais ou você tenha que pagar a conta toda ao se consultar com determinado profissional ou visitar uma unidade de saúde que não esteja na rede do seu plano de saúde.
“Fora da rede” significa profissionais e instalações que não assinaram um contrato com seu plano de saúde para fornecer serviços. Os profissionais de fora da rede podem cobrar de você a diferença entre o que seu plano paga e o valor total cobrado por um serviço. Isso é chamado de “cobrança da diferença”. Esse valor provavelmente é maior do que os custos cobertos pela rede para o mesmo serviço e pode não ser contabilizado na franquia do seu plano ou no limite anual de despesas extras.
A “cobrança surpresa” é um saldo devedor inesperado. Isso pode acontecer quando você não consegue controlar quem está envolvido no seu tratamento. Como quando você tem uma emergência ou quando agenda uma consulta em uma unidade da rede, mas recebe tratamento inesperado de um profissional de fora da rede. Cobranças médicas surpresas podem custar milhares de dólares, dependendo do procedimento ou serviço.
Você está protegido contra cobranças da diferença para:
ATENDIMENTOS EMERGENCIAISSe você tiver uma condição médica de emergência e receber um atendimento de emergência de um profissional ou unidade de fora da rede, o máximo que eles podem cobrar é o valor da parcela de custo da rede do seu plano (como copagamentos, cosseguros e franquias). Eles não podem cobrar a diferença pelo atendimento emergencial. Isso inclui serviços que você pode obter depois de estar em condição estável, a menos que você dê consentimento por escrito e desista de suas proteções para não ser cobrado por esses serviços após estar estabilizado.
De acordo com o mandato assinado pelo governador Phil Murphy em 2018, com o título Out-of-Network Consumer Protection Transpar ency, Cost Containment and Accountability Act (Lei de transparência, contenção de custos e responsabilidade de proteção ao consumidor fora da rede), P.L. 2018, medidas de proteção são concedidas a todos os pacientes com relação a cobranças hospitalares surpresas no estado de Nova Jersey. A Cooper University Health Care não cobrará dos pacientes mais do que o valor da parcela de custo da rede para serviços de emergência/inadvertidos fora da rede.
DETERMINADOS SERVIÇOS EM HOSPITAIS OU CENTROS CIRÚRGICOS AMBULATORIAIS DA REDEAo ser atendido por um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, podem haver profissionais de fora da rede. Nesses casos, o máximo que esses profissionais podem cobrar de você é o valor da parcela de custo da rede do seu plano. Isso se aplica a serviços de emergência referentes a medicamentos, anestesia, patologias, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgiões assistentes, médicos hospitalistas ou intensivistas. Esses profissionais não podem cobrar a diferença de você e não podem pedir que você desista de suas proteções para que não seja cobrado.
Se você obtiver outros tipos de serviços nessas instalações participantes da rede, os profissionais de fora da rede não poderão cobrar a diferença, a menos que você dê consentimento por escrito e desista de suas proteções.
Você nunca é obrigado a desistir de suas proteções contra a cobrança da diferença. Você também não é obrigado a ser atendido fora da rede. Você pode escolher um profissional ou unidade participante da rede do seu plano.
Quando a cobrança da diferença não for permitida, você também terá estas proteções:
- Você é responsável apenas por pagar sua parcela de custo (como copagamentos, cosseguros e franquias que você pagaria se o profissional ou unidade fosse participante da rede). O seu plano de saúde pagará diretamente quaisquer custos adicionais aos profissionais e instalações de fora da rede.
Em geral, o seu plano de saúde deve:
- Cobrir serviços de emergência sem exigir que você obtenha aprovação para eles com antecedência (também conhecido como “autorização prévia”).
- Cobrir serviços de emergência prestados por profissionais de fora da rede.
- Basear o que você deve ao profissional ou unidade (parcela de custo) com base no que você pagaria a um profissional ou unidade da rede e exibir esse valor em seu demonstrativo de benefícios.
- Contabilizar qualquer valor que você paga por serviços de emergência ou serviços fora da rede no valor da franquia e no limite de despesas extras da rede.
Se você acha que foi cobrado indevidamente, entre em contato com a central de atendimento Medicare e Medicaid em 1.800.985.3059. Acessee cms.gov/nosurprises/consumers para obter mais informações sobre seus direitos de acordo com a lei federal. Ligue para 1.800.792.9770 ou acesse nj.gov/health/healthfacilities para obter mais informações sobre seus direitos de acordo com a lei estadual de Nova Jersey.
Você tem o direito de receber uma “Estimativa de boa-fé” explicando quanto custará seu tratamento de saúde.
De acordo com a lei, os profissionais de saúde precisam fornecer aos pacientes sem plano ou que pagam por serviços por conta própria (autopagamento) uma estimativa de sua cobrança dos itens e serviços de saúde antes que esses itens ou serviços sejam prestados.
- Você tem o direito de receber uma Estimativa de boa-fé referente ao custo total esperado de quaisquer itens ou serviços de assistência médica mediante solicitação ou ao agendar tais itens ou serviços. Isso inclui custos relacionados, como exames médicos, medicamentos prescritos, equipamentos e taxas hospitalares.
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Se você agendar o recebimento de um item ou prestação de serviço médico com pelo menos 3 dias úteis de antecedência, certifique-se de que seu profissional de saúde ou unidade forneça uma Estimativa de boa-fé por escrito dentro de 1 dia útil após o agendamento. Se você agendar o recebimento de um item ou prestação de serviço médico com pelo menos 10 dias úteis de antecedência, certifique-se de que seu profissional de saúde ou unidade lhe forneça uma Estimativa de boa-fé por escrito dentro de 3 dias úteis após o agendamento. Você também pode solicitar a qualquer profissional de saúde ou instituição médica uma Estimativa de boa-fé antes de agendar o recebimento do item ou prestação de serviço. Nesse caso, certifique-se de que o profissional de saúde ou unidade médica forneça uma Estimativa de boa-fé por escrito no prazo de 3 dias úteis após o pedido.
- Se você receber uma fatura de qualquer profissional ou unidade de pelo menos US$ 400 acima do que a Estimativa de boa-fé do profissional ou da unidade, poderá contestar a fatura
Para perguntas ou mais informações sobre o seu direito a uma Estimativa de boa-fé, acesse www.cms.gov/nosurprises/consumers, envie um e-mail para FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov, ou ligue para 1.800.985.3059.