Gdy otrzymują Państwo pomoc w nagłych wypadkach lub są leczeni przez usługodawcę spoza sieci w szpitalu lub ośrodku chirurgii ambulatoryjnej należącym do sieci, są Państwo chronieni przed wyrównywaniem salda. W takich przypadkach nie powinni być Państwo obciążani kwotą wyższą niż przewidziana w Państwa planie współpłatność, współubezpieczenie i/lub udział własny.
Czym jest „wyrównywanie salda” (czasami nazywane „niespodziewanymi rozliczeniami”)?
Kiedy udadzą się Państwo do lekarza lub innego usługodawcy realizującego świadczenia zdrowotne, mogą Państwo zostać obciążeni pewnymi kosztami, takimi jak współpłatność, współubezpieczenie i/lub udział własny. Jeżeli odwiedzą Państwo usługodawcę lub placówkę służby zdrowia, która nie należy do sieci opisanej w Państwa planie zdrowotnym, mogą Państwo ponieść dodatkowe koszty lub być zmuszeni do zapłacenia całego rachunku.
Termin „Poza siecią” oznacza usługodawców i placówki, które nie podpisały umowy z Państwa ubezpieczycielem na świadczenie usług. Usługodawcy spoza sieci mogą obciążyć Państwa różnicą między kwotą, która ma być pokryta w ramach Państwa planu zdrowotnego, a pełną kwotą za opiekę medyczną. Nazywa się to „wyrównywaniem salda”. Kwota ta jest prawdopodobnie wyższa niż koszty w sieci za tę samą usługę i może nie wliczać się do udziału własnego lub rocznego limitu wydatków z własnej kieszeni.
„Niespodziewany rachunek” to nieoczekiwany rachunek bilansowy. Może tak się zdarzyć, gdy nie mogą Państwo kontrolować tego, kto udziela Państwu opieki – na przykład w nagłych wypadkach lub gdy wizyta zaplanowana jest w placówce należącej do sieci, ale niespodziewanie są Państwo leczeni przez usługodawcę spoza sieci. Niespodziewane rachunki medyczne mogą kosztować tysiące dolarów w zależności od procedury lub usługi.
Jesteście Państwo chronieni przed wyrównywaniem salda za:
USŁUGI W NAGŁYCH WYPADKACH – jeśli wystąpi u Państwa stan nagły i skorzystają Państwo z pomocy w nagłych wypadkach u usługodawcy lub w placówce spoza sieci, to najwyższą kwotą, jaką mogą oni naliczyć za swoje usługi będzie kwota udziału w kosztach, obowiązująca w obrębie sieci Państwa ubezpieczyciela (jak współpłatność, współubezpieczenie i udział własny). Za tego typu usługi w nagłych wypadkach nie można naliczać obciążenia. Obejmuje to opiekę, jaką mogą Państwo otrzymać po tym, gdy stan Państwa zdrowia będzie stabilny, chyba że wyrażą Państwo zgodę na piśmie i zrezygnują z ochrony, aby nie naliczano Państwu wyrównania salda za tę opiekę.
Zgodnie z podpisanym przez gubernatora Phila Murphy'ego w 2018 roku mandatem „Poza siecią”, (Out-of-Network Consumer Protection Transpar- ency, Cost Containment and Accountability Act, P.L. 2018) ochrona przysługuje wszystkim pacjentom w odniesieniu do niespodziewanych rozliczeń szpitalnych w stanie New Jersey. Cooper University Health Care nie będzie obciążać pacjentów kwotą wyższą niż koszty ponoszone przez pacjentów w sieci za usługi nagłe/niezamierzone poza siecią.
OPIEKA W NALEŻĄCYM DO SIECI SZPITALU LUB OŚRODKU CHIRURGII AMBULATORYJNEJ – chociaż pacjent korzysta z opieki w należącym do sieci szpitalu lub ośrodku chirurgii ambulatoryjnej, niektórzy usługodawcy mogą nie należeć do sieci. W takich przypadkach, najwyższa kwota, jaką mogą wystawić Państwu ci usługodawcy, to kwota udziału w kosztach, obowiązująca w obrębie sieci Państwa ubezpieczyciela. Dotyczy to opieki medycznej w nagłych wypadkach, anestezjologii, patologii, radiologii, laboratorium, neonatologii, asysty chirurga, hospitalizacji lub intensywnej terapii. Tacy usługodawcy nie mogą naliczać Państwu obciążenia ani prosić Państwa o rezygnację ze swojej ochrony przed wyrównywaniem salda.
W przypadku otrzymania opieki innego typu w tych placówkach należących do sieci, usługodawcy spoza sieci nie mogą naliczać Państwu obciążenia, chyba że wyrażą Państwo na to zgodę na piśmie i zrezygnują ze swojej ochrony.
Nigdy nie muszą Państwo rezygnować z ochrony przed wyrównywaniem salda. Nie muszą również Państwo korzystać z opieki poza siecią. Mogą Państwo wybrać lekarza lub placówkę z sieci w ramach swojego planu.
W przypadku, gdy naliczanie obciążenia jest zabronione, chronią Państwa również następujące zabezpieczenia:
- Są Państwo odpowiedzialni tylko za zapłatę swojej części kosztów (takich jak współpłatności, współubezpieczenie i udział własny, jakie zapłaciliby Państwo usługodawcy lub placówce w sieci). Państwa plan zdrowotny pokryje wszelkie dodatkowe koszty bezpośrednio usługodawcom i placówkom spoza sieci.
Ogólnie Państwa plan zdrowotny powinien:
- Pokrywać koszty świadczeń w nagłych wypadkach bez konieczności wcześniejszego uzyskania zgody na wykonywanie usług medycznych (znane również jako „wcześniejsze zezwolenia”).
- Pokrywać koszty świadczeń w nagłych wypadkach, wykonywanych przez usługodawców poza siecią ubezpieczyciela.
- Opierać Państwa należności na rzecz usługodawcy lub placówki (współpłacenie) na kwocie, jaka byłaby zapłacona zgodnie z planem usługodawcy lub placówce w obrębie sieci i wykazywać tę kwotę w opisie wyjaśnienia korzyści.
- Wliczać wszelkie kwoty, które płacą Państwo za usługi w nagłych wypadkach lub świadczenia realizowane poza siecią do Państwa limitu udziałów własnych i wydatków z własnej kieszeni.
Jeśli uważają Państwo, że zostaliście niesłusznie obciążeni kosztami, prosimy o kontakt z centrum usług Medicare i Medicaid pod numerem 1-800-985-3059. Aby uzyskać informacje na temat swoich praw wynikających z przepisów federalnych, prosimy odwiedzić stronę cms.gov/nosurprises/consumers. Prosimy zadzwonić pod numer 1-800-792-9770 lub odwiedzić stronę nj.gov/health/healthfacilities, aby uzyskać więcej informacji na temat swoich praw wynikających z prawa stanu New Jersey.
Mają Państwo prawo do otrzymania kosztorysu sporządzonego w dobrej wierze, wyjaśniającego, ile będzie kosztować Państwa opieka zdrowotna.
Zgodnie z prawem, dostawcy usług zdrowotnych muszą przedstawić pacjentom, którzy są nieubezpieczeni lub płacą za usługi z własnej kieszeni szacunkowy rachunek za produkty i usługi zdrowotne, zanim te produkty i usługi zostaną zapewnione.
- Pacjent ma prawo otrzymać kosztorys sporządzony w dobrej wierze, dotyczący całkowitego przewidywanego kosztu wszelkich produktów medycznych lub usług na życzenie lub podczas zakupu takich produktów lub planowania korzystania z usług. Powinien on zawierać koszty powiązane, obejmujące m.in. badania medyczne, leki na receptę, sprzęt i opłaty za pobyt w szpitalu.
- W przypadku zakupu produktu medycznego lub planowania korzystania z usługi z wyprzedzeniem co najmniej 3 dni roboczych, należy upewnić się, że dostawca usług opieki zdrowotnej lub placówka przedstawi na piśmie kosztorys sporządzony w dobrej wierze w ciągu 1 dnia roboczego po dokonaniu zakupu lub planowania korzystania z usługi. W przypadku zakupu produktu medycznego lub planowania korzystania z usługi z wyprzedzeniem co najmniej 10 dni roboczych, należy upewnić się, że dostawca usług opieki zdrowotnej lub placówka przedstawi na piśmie kosztorys sporządzony w dobrej wierze w ciągu 3 dni roboczych po dokonaniu zakupu lub planowania korzystania z usługi. Mogą Państwo również poprosić dowolnego dostawcę usług opieki zdrowotnej lub placówkę o sporządzenie w dobrej wierze kosztorysu, zanim Państwo zaplanują usługę lub zakupią produkt. W takim przypadku należy upewnić się, że dostawca usług opieki zdrowotnej lub placówka przedstawi na piśmie kosztorys sporządzony w dobrej wierze w ciągu 3 dni roboczych od daty wystąpienia z prośbą.
- W przypadku otrzymania od jakiegokolwiek usługodawcy lub placówki rachunku, który jest o co najmniej 400 dolarów wyższy niż wartość wynikająca z kosztorysu sporządzonego w dobrej wierze przez danego usługodawcę lub placówkę, można zakwestionować taki rachunek.
W przypadku pytań lub chęci uzyskania dodatkowych informacji na temat swoich praw do otrzymania kosztorysu sporządzonego w dobrej wierze, prosimy odwiedzić stronę www.cms.gov/nosurprises/consumers, wysłać wiadomość e-mail na adres FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov, lub zadzwonić pod numer 1-800-985-3059.