Вы защищены от непредвиденного выставления счета или выставления счета на остаток суммы в случае получения услуг экстренной медицинской помощи или лечения у поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть плана, но работает во входящих в сеть плана больнице или амбулаторном хирургическом центре. В этом случае вам не могут выставить счет на сумму, превышающую размер доплат, доли совместного страхования и (или) франшизы, предусмотренных вашим планом.
Что такое «выставление счета на остаток суммы» (иногда называемое «непредвиденное выставление счета»)?
После того как вы посетите врача или другого поставщика медицинских услуг, возможно, вы должны будете заплатить определенную сумму из собственных средств, например, сумму доплаты, доли совместного страхования и (или) франшизы. Вы можете понести дополнительные расходы или оплатить весь счет в случае обращения к поставщику услуг или в медицинское учреждение, которые не входят в сеть вашего плана медицинского страхования.
«Не входящими в сеть» являются поставщики услуг и учреждения, которые не подписали договор с вашим планом медицинского страхования. Не входящим в сеть поставщикам услуг может быть разрешено выставлять вам счет на сумму, равную разнице между суммой, которую оплачивает ваш план, и полной стоимостью услуги. Это называется «выставлением счета на остаток суммы». Скорее всего, эта сумма будет больше суммы за такую же услугу, оказанную поставщиками услуг, входящими в сеть плана, и, вероятно, не будет учтена в вашем годовом лимите затрат из собственных средств.
«Непредвиденное выставление счета» — это неожиданный счет, выставленный на остаток суммы. Это может произойти, когда вы не можете контролировать, кто оказывает вам услуги, например, в ситуации, когда требуется экстренная медицинская помощь, или когда вы записались на прием во входящем в сеть учреждении, но неожиданно получили лечение у поставщика услуг, не входящего в сеть плана. Суммы в непредвиденных медицинских счетах могут составлять тысячи долларов, в зависимости от оказанной услуги или выполненной процедуры.
Вы защищены от выставления счетов на остаток суммы при получении следующих услуг:
УСЛУГИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Если состояние вашего здоровья требует экстренной медицинской помощи и такие услуги вам предоставляют не входящие в сеть поставщик услуг или учреждение, максимальная сумма, которая вам может быть выставлена в счете этого поставщика услуг или учреждения, — это сумма, равная вашей доле в распределении затрат плана на услуги внутри сети (доплаты, доля в совместном страховании и франшиза). Вам не могут выставить счет на остаток суммы за услуги экстренной медицинской помощи, включая услуги, которые вы можете получать после стабилизации вашего состояния, если только вы не дали письменное согласие отказаться от мер по защите от выставления счетов на остаток суммы за услуги, предоставляемые после стабилизации состояния.
В соответствии с мандатом об обслуживании вне сети, подписанным губернатором Филом Мерфи (Phil Murphy) (Закон о защите потребителей, прозрачности, ограничении стоимости и ответственности при обслуживании вне сети, публичный закон 2018 г.), все пациенты в штате Нью-Джерси защищены от непредвиденного выставления счетов больницами. Cooper University Health Care не будет выставлять пациентам счета на сумму, превышающую сумму их доли в распределении затрат плана на услуги внутри сети в случае получения ими услуг экстренной медицинской помощи или непреднамеренного получения услуг вне сети.
НЕКОТОРЫЕ УСЛУГИ ВО ВХОДЯЩИХ В СЕТЬ БОЛЬНИЦЕ ИЛИ АМБУЛАТОРНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
Когда вы получаете услуги во входящих в сеть больнице или амбулаторном хирургическом центре, некоторые работающие там поставщики услуг могут не входить в сеть плана. В таких случаях максимальная сумма, которая вам может быть выставлена в счете этих поставщиков, — это сумма вашей доли в распределении затрат плана на услуги внутри сети. Это правило распространяется на услуги экстренной медицинской помощи, анестезию, патологические, радиологические и лабораторные исследования, услуги неонатолога, помощника хирурга, госпиталиста или реаниматолога. Эти поставщики не могут выставить вам счет на остаток суммы и не могут просить вас отказаться от мер по защиты от выставления такого счета.
Если вы получаете другие услуги в этих входящих в сеть учреждениях, не входящие в сеть поставщики услуг не могут выставить вам счет на остаток суммы, если только вы не дали письменное согласие отказаться от мер по защите от выставления такого счета.
Вы ни при каких обстоятельствах не обязаны отказываться от мер по защите от выставления счета на остаток суммы. Вы также не обязаны получать услуги вне сети. Вы можете выбирать поставщика услуг или учреждение, которые входят в сеть вашего плана.
В ситуациях, когда выставление счета на остаток суммы запрещено, также применяются следующие меры защиты:
- Вы несете ответственность только за оплату своей доли затрат (доплаты, доля совместного страхования и франшиза, которые вы заплатили бы, если бы поставщик услуг или учреждение входили в сеть). Ваш план медицинского страхования оплатит все дополнительные расходы не входящим в сеть поставщикам услуг и учреждениям напрямую.
Ваш план медицинского страхования, как правило, должен:
¨_ покрывать услуги экстренной медицинской помощи, не требуя, чтобы вы заранее получали разрешение на предоставление услуг (также может называться «предварительное разрешение»);
¨ покрывать услуги экстренной медицинской помощи, предоставленные не входящими в сеть поставщиками услуг;
¨ рассчитывать сумму, которую вы должны поставщику услуг или учреждению (долю затрат), исходя из того, сколько бы вы заплатили за услуги входящего в сеть поставщика услуг или учреждения, и показывать эту сумму в разъяснении страховых льгот;
¨ включать любую сумму, которую вы платите за услуги экстренной медицинской помощи или услуги, полученные вне сети, в счет вашей франшизы и лимита затрат из собственных средств.
Если вы считаете, что вам неправильно выставили счет, вы можете позвонить в Центр обслуживания программ Medicare и Medicaid по телефону 1.800.985.3059. Для получения подробной информации о ваших правах в соответствии с федеральным законодательством посетите веб-сайт cms.gov/nosurprises/consumers. Чтобы узнать подробнее о ваших правах в соответствии с законодательством штата Нью-Джерси, позвоните по телефону 1.800.792.9770 или посетите веб-сайт nj.gov/health/healthfacilities.
У вас есть право на получение «добросовестной примерной оценки стоимости» с разъяснением стоимости вашего медицинского обслуживания.
В соответствии с законом поставщики медицинских услуг должны называть пациентам, у которых нет страховки или которые оплачивают услуги из собственных средств, приблизительную сумму счета за медицинские услуги и материалы до их предоставления.
- У вас есть право на получение добросовестной примерной оценки стоимости всех ожидаемых медицинских услуг или материалов, включая сопутствующие расходы, например, на медицинские обследования, рецептурные препараты, оборудование и плату за пребывание в больнице, по запросу или после записи на получение таких услуг или материалов.
- Если вы записались на получение услуги или материалов не позднее чем за 3 рабочих дня, проследите за тем, чтобы ваш поставщик медицинских услуг предоставил вам добросовестную примерную оценку стоимости в письменном виде в течение 1 рабочего дня после записи. Если вы записались на получение услуги или материалов не позднее чем за 10 рабочих дней, проследите за тем, чтобы ваш поставщик медицинских услуг предоставил вам добросовестную примерную оценку стоимости в письменном виде в течение 3 рабочих дней после записи. Вы также можете попросить своего поставщика медицинских услуг или медицинское учреждение предоставить добросовестную примерную оценку стоимости до того, как записаться на получение услуг или материалов. Если вы это сделаете, проследите за тем, чтобы поставщик медицинских услуг или медицинское учреждение предоставили вам добросовестную примерную оценку стоимости в письменном виде в течение 3 рабочих дней после вашего запроса.
- Если вы получили счет на сумму, превышающую сумму, указанную в добросовестной примерной оценке стоимости, как минимум на 400 долларов США, вы можете оспорить этот счет.
Если у вас возникнут вопросы или вам потребуется дополнительная информация о ваших правах на получение добросовестной примерной оценки стоимости, посетите веб-сайт www.cms.gov/nosurprises/consumers, напишите по адресу электронной почты FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov или позвоните по телефону 1.800.985.3059.